Verschleiß entscheidet über Neuversorgung
Verschlissene orthopädische Schuhe: Arzt kann vor Ablauf von zwei Jahren Ersatz verordnen
Ein Versicherter einer gesetzlichen Krankenversicherung bekam von seinem Arzt ein neues Paar orthopädische Schuhe verordnet, da die vorhandenen verschlissen waren. Der Kostenträger verweigerte die Kostenübernahme für dieses Paar mit dem Hinweis, dass die letzte Versorgung mit orthopädischen Schuhen noch keine zwei Jahre zurücklag. Er verwies auf seine vertragliche Vereinbarung mit dem Orthopädieschuhmacher, die eine Neuversorgung erst nach Ablauf von zwei Jahren vorsieht.
Das Sozialgericht Nordhausen folgte der Begründung des Kostenträgers nicht. Seiner Auffassung nach handelt es sich bei der Zweijahresregelung lediglich um eine vertragliche Beziehung zwischen Kostenträger und Leistungserbringer. Von dieser vertraglichen Beziehung ist der Versicherte nicht berührt.
Weiterhin führte das Sozialgericht aus, dass eine vertragliche Regelung eine ärztliche Verordnung nicht durchbrechen kann. Wenn ein Arzt auf Grund seiner fachlichen Kompetenz entscheidet, dass eine Neuversorgung mit orthopädischen Schuhen notwendig sei, dann kann die Krankenkasse die Versorgung nicht mit dem Hinweis auf die Vertragssituation verweigern.
Vor Gericht wurde nun ein Vergleich zwischen beiden Parteien geschlossen. In diesem verpflichtet sich die Krankenkasse, keine Neuvorsorgungen vor Ablauf der Zweijahresfrist ohne Prüfung abzulehnen. Die Bedingung für eine mögliche Neuversorgung ist, dass die orthopädischen Schuhe so abgenutzt sind, dass eine Reparatur nicht mehr möglich oder nicht mehr wirtschaftlich ist. Die Entscheidung darüber wird vom Arzt oder vom Orthopädieschuhmacher getroffen. Der Krankenkasse steht selbstverständlich das Recht zu, eine eigene Prüfung über den Sozialmedizinischen Dienst durchführen zu lassen.
Quelle: Hartmann Rechtsanwälte 2011
Aktenzeichen: S 19 KR 3496/09
